NEJM 发表案例：27名实体瘤患儿接受CAR-T细胞治疗，提高了存活率

最近，《新英格兰医学杂志》发表了一项CAR-T 细胞治疗神经母细胞瘤的临床试验结果。27名儿童患者接受治疗后，存活率得到了提高。这是CAR-T细胞治疗实体瘤的又一实质性进展。

CAR-T细胞疗法已成功用于治疗B细胞癌症，但在治疗实体瘤方面的效果仍然有待探索。神经母细胞瘤是一种儿童实体瘤，表达一种称为双唾液酸神经节苷脂 GD2 的肿瘤相关抗原。大约 11% 的儿童癌症相关死亡是由神经母细胞瘤引起的。对一线治疗无反应的神经母细胞瘤患者预后较差。

在《新英格兰医学杂志》发表的这一项1-2期临床试验中，研究团队探讨了CAR-T 细胞治疗神经母细胞瘤的安全性和可行性 [1]。

在这项试验中，27 名神经母细胞瘤儿童接受了靶向双唾液酸神经节苷脂 GD2 (GD2-CART01) 的CAR-T细胞治疗。

患者的中位年龄为 6.7 岁，这些患者至少接受过两种治疗，其中12名患者属于难治性，14名患者治疗后复发。一名患者对一线治疗表现出完全缓解。

研究人员创建了一种具有两个共刺激结构域 4-1BB 和 CD28 的 CAR 结构，可激活 T 细胞。并进行了第一阶段临床试验，通过剂量递增和递减计划来找到合适的剂量。

研究人员最初给患者的剂量是3×106个CAR-T细胞/公斤，然后给予两次递增剂量，分别为6×106和10×106个CAR-T细胞/公斤。他们没有观察到任何剂量限制性毒性作用。如果患者出现剂量限制性毒性反应，他们计划给予两次递减剂量。在输注 GD2-CART01 之前，患者接受了氟达拉滨和环磷酰胺的淋巴细胞清除化疗。

研究人员发现，GD2-CART01最合适的剂量是10×106 CAR-T细胞/公斤。

在这项临床试验中，CAR- T 细胞输注六周后，9 名患者出现完全缓解。他们不需要进一步输注 GD2-CART01。

在这 9 名患者中，有 1 名患者对一线治疗保持完全缓解。其中 56% 的患者在中位随访 1.7 年时保持完全缓解。8 名患者出现部分缓解。5名患者病情稳定，这意味着疾病的严重程度没有增加或减少。5 名患者未见反应。17 名患者对 CAR T 细胞疗法有反应，表明总体缓解率 (ORR) 为 63%。

3名患者的间碘苄胍 (MIBG)阳性病变减少。在这3名患者中，2名患者接受了额外的 GD2-CART01 输注。这三名患者最终病情稳定，PET 扫描结果呈阴性。

△：每位患者对治疗的反应 ，图片来自文献1

所有患者的三年无事件生存率和总生存率分别为 27% 和 40%。接受10×106 CAR阳性T细胞/公斤（推荐剂量）的患者，三年无事件生存率和总生存率分别为36%和60%。完全缓解患者的三年无事件生存率和总生存率分别为 50% 和 66%。此外，所有患者的平均 MIBG 评分从 13 降至 8。

△所有患者、接受推荐剂量的患者和完全缓解的患者的总生存期和无事件生存期，图片来自文献1

至少满足以下标准之一的患者被视为具有高疾病负担：肿块等于或大于 5 cm、MIBG SIOPEN 评分高于 7 且骨髓浸润超过 50%。高疾病负担和低疾病负担患者的 3 年总生存率分别为 0% 和 67%。

 这表明，与疾病负担高的患者相比，疾病负担低的患者的生存期更长。同样，高疾病负担患者和低疾病负担患者的 3 年无事件生存率分别为 0% 和 58%。

△低疾病负担和高疾病负担患者的总生存期和无事件生存期，图片来自文献1

通过流式细胞术分析，在 27 名患者中的 26 名中检测到 GD2-CART01 细胞，这意味着这些细胞在一名患者体内没有扩增。

研究人员能够在输注后长达 30 个月的时间内在外周血中检测到 GD2-CART01 细胞。75% 的患者中检测到这些细胞至少持续了 3 个月。CAR-T 细胞在所有患者体内持续存活超过 6 周。这些细胞在患者的骨髓中存在长达两年。它们还在 5 名患者的脑脊液中存在长达 12 周。

研究人员认为，CAR 构建体中的两个共刺激结构域可能在这些 CAR-T 细胞在体内更长时间的持续存在中发挥了作用。

△输注后循环 CAR T 细胞的数量，图片来自文献1

在这项研究中，74%的患者在接受第一次输注后出现细胞因子释放综合征。在观察到这种副作用的患者中，95% 的细胞因子释放综合征是轻微的。仅一名患者发生了 3 级细胞因子释放综合征，该患者后来接受了托珠单抗治疗。所有患者均出现严重的血液毒性反应。研究人员认为这是由淋巴细胞清除化疗引起的。七名患者出现了三级肝毒性作用。

△接受治疗的患者中出现的不良反应，图片来自文献1

为了最大限度的减少这种疗法的副作用，研究人员还将诱导型 caspase 9 (iC9) 基因整合到 CAR 中。iC9 充当安全开关，可用于杀死引起神经毒性作用的 GD2-CART01 细胞。Rimiducid 使 iC9 二聚化并导致细胞凋亡。

在该试验中，Rimiducid诱导消除了一名患者的 GD2-CART01。接受Rimiducid输注后4小时，GD2-CART01细胞水平下降。6周后，GD2-CART01细胞在体内重新扩增，并且在随访中这些细胞的水平没有下降。这表明当自杀基因被激活时，只有激活的CAR T细胞被消除。

小结
这项研究表明，GD2-CART01治疗儿童难治性和复发性神经母细胞瘤是安全有效的。这些 CAR-T 细胞可在体内长期存在，防止疾病进展。这种治疗会引起严重的血液毒性作用和轻度细胞因子释放综合征。通过激活 CAR 结构中的自杀基因，可以最大限度地减少这种治疗的严重副作用。

参考文献

[1] Del Bufalo, F., De Angelis, B., Caruana, I., Del Baldo, G., De Ioris, M. A., Serra, A., ... & Locatelli, F. (2023). GD2-CART01 for relapsed or refractory high-risk neuroblastoma. New England Journal of Medicine, 388(14), 1284-1295.